E-mail *

Telefónne číslo *

Meno a priezvisko *

Bydlisko *

Rok narodenia *

Typ vyšetrenia? *Prvé vyšetrenieKontrola

Do ktorej ambulancie sa chcete objednať? *SvitSpišská Nová Ves

V akej zdravotnej poisťovni ste poistený/á? *Všeobecná zdravotná poisťovňaDôvera zdravotná poisťovňaUnion zdravotná poisťovňaSom poistený/á mimo územia SR – som samoplatiteľ/ka

Boli ste už vyšetrený/á v inej alergologickej ambulancii? Ak áno, uveďte kedy a kde – napr. MUDr. … *

• Na každé vstupné vyšetrenie je potrebné priniesť výmenný lístok. Bez neho môžeme pacienta ošetriť len za priamu platbu v hotovosti.

• Pacienti bez platného zdravotného poistenia budú ošetrení aj bez výmenného lístka, ale za priamu platbu v hotovosti.

• Rezervácia na vyšetrenie je vždy záväzná. V odôvodnených prípadoch ju môžete zrušiť (napr. z dôvodu choroby), najneskôr však 24 hodín pred termínom vášho vyšetrenia.